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2枚複写式 自費診療お見積書【ネコポス限定※同梱・代引不可】

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¥1,760 税込
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自費診療お見積書(2枚複写)です。

治療内容や費用を明示したものを予め患者様に書面で確認を
取っておくことで後々のトラブルを回避し、
患者様からの信頼も得られ、安心して自費治療を受けていただけます。

また複写式なので、信頼性が高く、
トラブルの際の証明としても有効です。

1冊50部綴り
2枚複写(カルテ控・受診者様控)/下敷き付き
左綴じ穴付き

冊子状態でお届けします。
複写のため付属の下敷きを使用してご利用ください。

※ヤマト運輸のネコポスで発送します。
※2冊までのご注文です。
※他の商品と合わせてのご利用はできません。
※「代金引換」はご利用いただけません。


※3冊以上、または、ほかの商品と合わせてご注文の場合は、こちらの「2枚複写式 自費診療お見積書」
をご利用ください。
商品コード: mitu0000
記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(前半部分)
自費診療お見積書

・患者様氏名

・日付、担当医名

・お見積り合計金額

・歯式

・内容、歯数、金額、小計、税抜き合計、消費税、税込み合計
記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(後半部分)
上記費用をお見積りいたしました。
治療の進行具合やお口の状態により内容が変更となった際は、新たにお見積りをさせていただきます。
ご不明点等ございましたら、お気軽にお尋ねください。

※このお見積書は、自費診療分のものです。
この金額以外に保険診療分の負担が別途必要になりますので、予めご了承ください。

・備考欄

・医院名(住所・電話番号)

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