2枚複写式 自費診療お見積書
自費診療お見積書(2枚複写)です。
治療内容や費用を明示したものを予め患者様に書面で確認を
取っておくことで後々のトラブルを回避し、
患者様からの信頼も得られ、安心して自費治療を受けていただけます。
また複写式なので、信頼性が高く、
トラブルの際の証明としても有効です。
1冊50部綴り
2枚複写(カルテ控・受診者様控)/下敷き付き
左綴じ穴付き
冊子状態でお届けします。
複写のため付属の下敷きを使用してご利用ください。
※宅配便でのお届けになります。
※2冊までのみを単品でのご注文の場合は、こちらの
「2枚複写式 自費診療お見積書【ネコポス限定※同梱・代引き不可】」
をご利用ください。
商品コード: mitu0001
記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(前半部分)
自費診療お見積書
・患者様氏名
・日付、担当医名
・お見積り合計金額
・歯式
・内容、歯数、金額、小計、税抜き合計、消費税、税込み合計
記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(後半部分)
上記費用をお見積りいたしました。
治療の進行具合やお口の状態により内容が変更となった際は、新たにお見積りをさせていただきます。
ご不明点等ございましたら、お気軽にお尋ねください。
※このお見積書は、自費診療分のものです。
この金額以外に保険診療分の負担が別途必要になりますので、予めご了承ください。
・備考欄
・医院名(住所・電話番号)