記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(ウラ表紙)
[空欄には医院名や医院長名などご記入いただけます]

(例)パッシオーナ歯科クリニック
東京都千代田区九段南4-7-22メゾン・ド・シャルー6F
院長　山田　太郎


この保証書は、保証期間中は大切に保管してください。
保証をお受けになる場合は本状をご持参いただきますようお願いいたします。
証書を紛失された場合、保証を受けられない場合がございます。
記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(ナカ面)
【左側】
保証規約

表記診療につきましては、当院が責任をもって診療しました。
したがって、この診療について、保証期間中における通常使用で破損や脱落、不具合が生じた場合、保証書をお持ちいただければ、当院において無料または一部負担にて修理、再装着や
再作製をさせていただきます。 ただし、下記の場合には保証期間中であっても、一部または全部が有料となりますので、ご注意ください。

1.患者さまの不注意や不慮の事故など明らかに当院の責任でない場合
2.無理な使用や当院の指示に従わない状態での使用が原因である場合
3.診療時に全く予期し得ない口腔状態の変化による場合
4.必要な定期検診(患者様の状態により1～4ヶ月ごと)を受診されなかった場合


<保証期間及び負担割合>
～　年 … % 医院負担
～　年 … % 医院負担
～　年 … % 医院負担
インプラント(フィクスチャー)治療は、　年保証、その他の自由診療(自費診療)に関しては　　年保証となります。


【右側】

・患者様氏名

・カルテNO

・生年月日

・部位

・内容

・保証期間