表紙
表紙には、患者様の氏名の記入欄(オレンジ色の枠内)と、医院様の捺印のための欄(下の白い部分)を設けてあります。特記事項などもここにご記入ください。
中面
中面は、各治療段階とその評価を、楽しく分かりやすいイラスト入りのチャート形式にまとめました。
「できたらここにチェックしてね!」の欄で、お子様が喜ぶスタンプやステッカーなどを用いて、評価してあげましょう!

===記載内容===

スタート!
「ユニット(いす)に座れたね　まず、歯医者さんのいすに座ってみよう!」

↓

「歯ブラシできたね　食べた後には歯みがきを忘れずにね!」

↓

「口の中、見てもらえたね　治療のときは、大きな口をあけてね!」

↓

「風をかけても大丈夫だね　シューって音がするけどこわくないよ!」

↓

「つば、吸えたね　お口にたまったつばを管で吸いとるよ!」

↓

「魔法のお薬できたね　治療中の痛みがなくなるよ!」

↓

「むし歯とれたね　あたらしいむし歯を作らないようにしようね!」

↓

「歯の根の治療、できたね　大きなむし歯を作るまえに治療しようね!」

↓

「つめものできたね　むし歯の治療は終わりだよ!」

↓

「フッ素塗れたね　フッ素は歯を強くしてむし歯になりにくくする薬だよ!」

↓

ゴール!!
「よくがんばりました!」
背表紙(賞状)
背表紙は、治療終了後に賞状としてご活用ください。

===記載内容===

「賞状
○○○○(患者様氏名)殿
あなたは、○○○○(医院名)にかよい、
むし歯の治療をりっぱにおこない、
よくがんばったことをここに賞します。

年月日
○○○○(医院名)
○○○○(院長様氏名)」