矯正治療承諾・契約書(3枚複写)です。

矯正治療の契約を行う際にお使いください。
治療内容を明示したものと費用を予め患者様に書面で確認を
取っておくことで後々のトラブルの回避、
患者様に安心感を与えることにつながります。
また複写式なので、信頼性が高く、
トラブルの際の証明としても有効です。


1冊50部綴り
3枚複写(カルテ控・受診者様控・担当者控)/下敷き付き
左綴じ穴付き

冊子状態でお届けします。
複写のため付属の下敷きを使用してご利用ください。

※ヤマト運輸のネコポスで発送します。
※2冊までのご注文になります。
※他の商品と合わせてのご注文はできません。
※「代金引換」はご利用いただけません。

※3冊以上、または、他の商品と合わせてご注文の場合は、こちらの

3枚複写式 矯正治療承諾・契約書をご利用ください。

記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(前半部分)
矯正治療承諾・契約書

この度、矯正治療を実施されるにあたり、それに伴う検査・撮影(エックス線・記録画像)・麻酔・
矯正治療の内容及び、治療中に想定されるリスクについてご説明申し上げます。

・医院名(住所・電話番号)

・日付

・担当医

・説明者

・診療内容について(実施予定期間)

矯正治療には次のような事が起こることがありますので、予めご理解ください。
-歯みがきがしっかりできていない場合には、虫歯や歯周病になることがあります。
-装置に慣れるまで口内炎ができることがあります。
-矯正装置を装着した後は数日間、歯が浮いたような痛みが伴う場合があります。
-根の先端が溶ける歯根吸収が起こる可能性があります。
-矯正治療中、顎の関節が鳴る・痛みがある・口が開きにくくなるというような症状が出る場合には顎関節症の治療をすることがあります。
-顎関節症の場合、症状が改善しない場合は、大学病院や専門医に紹介することがあります。
-お約束通りに通院していただけない、また何らかの事情により間が空いてしまう場合は、治療期間が延長します。
-前歯の上下の中心線のずれが大きい場合は、完全に一致しない事があります。また難しい症例の場合、矯正治療で治せない範囲があります。
記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(後半部分)
・治療費・お支払いについて
検査料、矯正料、調整料、その他、お支払い方法(一括 / 分割 / その他)

-今回の結果をもって、さらに矯正治療が必要な場合は、ご説明をさせていただきました上で、治療費の再契約をいただく場合があります。
-子供の成長を阻害しないために行う不正咬合の歯列矯正や、矯正を受ける人の年齢や目的などからみて、社会通念上その矯正が必要と認められる場合の費用は医療費控除の対象になりま
すが、審美・美容・予防が目的の場合は、医療費控除の対象とはなりません。

矯正治療は担当医だけでなく、本人や保護者の方を含めたご協力が良い結果に結びつきます。
以上の診療内容似たいし、説明を受け理解しましたので、実施することを□承諾します。　□承諾しません。(いずれかにチェックをお願いします)
・氏名
受診者様、保証人(代理人・親権者様)及び続柄

今回の治療に関する症例写真・模型等を、勉強会・学会発表・ホームページなどに使用させていただく事にご承諾いただけますか?
使用する事を　□承諾します。　□承諾しません。(いずれかにチェックをお願いします)