記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(前半部分)
保険外診療受診承諾・契約書
(検査・撮影・麻酔・手術・処置等行為)

この度保険外診療を受診されるにあたり、これに伴う検査・撮影(エックス線・記録画像)・麻酔・手術・処置の内容及び、万一診療中に緊急の処置を受ける場合についてご説明申し上げます。

・医院名(住所・電話番号)

・日付

・担当医

・説明者

・診療内容について(診療実施期間予定)
記載内容(記入項目)は下記のようになっております。(後半部分)
・お支払いについて(総額・消費税)
　お支払い方法(現金/クレジットカード/銀行振込)、
　着手金の支払期日及び金額について「この費用は、承諾日である　　月　　日に着手金として　　　円(総額の　　%)をお支払い下さい。
残金は、契約対象歯科技工物装着日に支払いをお願いいたします。(技工物が無い処置等は契約対象診療終了日)」


以上の診療内容に対し説明を受け理解しましたので、実施する事を □ 承諾します。 □ 承諾しません。(いずれかにチェックをお願いします)

・氏名
　受診者様、保証人(代理人・親権者様)及び続柄